onsdag 3. januar 2018

Osteoporose: Behandlingsveileder fra ortopedisk- og endokrinologisk avdeling

Foto: Colourbox

Har pasienten din hatt et brudd?

Det er nå økt fokus på å forebygge nye brudd. Ortopedisk- og endokrinologisk avdeling ved Stavanger Universitetssjukehus har laget en utrednings-og behandlingsveileder for pasienter ≥ 50 år med brudd (unntak: brudd i fingre/tær eller hode) 


Behandlingsveileder tar utgangspunkt i to ulike situasjoner:

1) Pasienten har vært til poliklinisk vurdering og fått påvist brudd

2) Pasienten har vært innlagt med brudd


1) Pasienter behandlet poliklinisk blir henvist til DXA-måling dersom dette ikke er gjennomført det siste året. 

Pasienten informeres skriftlig og muntlig om å bestille time til sin fastlege for svar på DXA-målingen. (Kopi av DXA svar skal sendes fastlegen).

Det bes også da om at fastlegen:
  • Kontrollerer blodprøver:
    •  Albuminkorrigert kalsium 
      • Lav verdi: antiresorptiv behandling senker kalsiumnivå, kalsium må normaliseres før oppstart. 
      • Normal verdi: behandling kan startes men husk at pasienten skal ha supplement.

      • Høy verdi: må avklares og evt henvises endokrinolog. Kontroller PTH. Høy PTH, vurder primær paratyreoidismeLav PTH, vurder cancer/ sarkoidose 

    • Kreatinin: Obs. Aclasta kontraindisert ved eGFR < 35 ml/min
    • Vit. D (25OH vit D):
      • 25 OH vit D >50 tilstrebes før oppstart antiresorptiv behandling.
    • TSH, FT4:
      • For å utelukke hypertyreose som årsak til osteoporose
  • DXA svar:
    • Vurder indikasjon for medikamentell behandling
      • T-score <1 : Vurder livslangt Vitamin D og kalsiumtilskudd. Vitamin D bør være 75-100 mmol/l for å forebygge brudd. Anbefalt inntak (kost/tbl) 1200 mg kalsium og 800 IE vitamin D.
      • Antiresorptiv behandling og fast tilskudd Vitamin D og kalsium (f.eks. tyggetabletter Calcigran forte el. filmdrasjerte tabletter Kalcipos-vitamin D) startes dersom en eller flere punkter er oppfylt:
        • T-score ≤ -2,5 i hofte eller rygg, eller 
        • T-score -1,5 SD i både rygg og hofte
        • T-score < -1,0 SD og pasienten bruker kortikosteroider.
    • Vurder om osteoporose kan være av sekundær type (cøliaki, hypogonadisme, hyperthyreose, cushing, primær hyperparathyreoidisme mm.)
2) Pasient som blir innlagt med brudd i hofte eller rygg:
Der blir tatt nødvendige blodprøver samt startet med osteoporosebehandling etter prosedyre for avdelingen. Oppfølging av videre behandling og eventuelt svar fra DXA-måling (ved andre brudd som håndledd eller ankelbrudd) overføres til fastlege eller sykehjem. 
(Pasienten blir skriftlig og muntlig informert om å bestille time.)

Fastlege bes:
  • Når pasienten har begynt med Aclasta/ Prolia:
    Kontrollere blodprøver 2 uker etter oppstart av  (s-Ca, albumin, kreatinin, vit. D).
  • Andre brudd enn hofte/rygg der sykehus henviser til DXA måling som tas ca 3 mnd etter bruddet:
    Kontrollerer DXA- svar  Blodprøver bør kontrolleres (s-Ca, albumin, kreatinin, vit. D).
    (Pasienten blir skriftlig og muntlig informert om å bestille time i etterkant av DXA måling)

Generelt om oppfølging i begge situasjoner:
Ny kontroll med DXA-måling og blodprøver 2 og 5 år etter antiresorptiv behandling.
Behandling styres etter utvikling i T-score:
  • T-score uendret el forverring: Vurder compliance og bytte av medikasjon. Kvinner >75 år vil kunne få Prolia på blå resept. 
  • T-score bedring, men fortsatt ≤ -2.5, fortsett uendret behandling.
  • T-score >-2.5 og det ikke er oppstått nye frakturer under behandlingen, vurder behandlingspause.

Når kan behandling avsluttes:
  • Behandlingspause kan vurderes hvis T-score > -2.5 og det ikke er oppstått nye frakturer under behandlingen. Hvis fortsatt T-score ≤ -2.5 fortsett behandling.
    • Alendronat: Behandlingspause kan vurderes etter 5 års behandling Maks behandlingstid 10 år totalt.
    • Aclasta: Anbefales gitt hvert 2. år. Vurder behandlingspause etter 3 infusjoner. Maks 6 infusjoner totalt.
    • Prolia: Ikke behandlingspause. Kan brukes opp til 14 år. Bentettheten kan forverres etter seponering.

Behandlingsveilederen er ikke uttømmende - noen linker til mer informasjon:

NEL: osteoporose
Noen kommentarer til denne artikkelen (per jan 2018)::
Har står FRAX score omtalt - denne brukes primært når man ikke har DXA målinger.
Det står at DXA kontrollmåling under behandling ikke gir tilleggsinformasjon - dette er svakt fundert og SUS oppfordrer til å gjennomføre DXA måling som anbefalt.

Uptodate: osteoporosesøk
Utfyllende informasjon: www.lavenergibrudd.no


Med vennlig hilsen
Ane Djuv                                                          Åsne Bakke


LIS, PhD Ortopedisk avdeling                          Overlege Endokrinologisk avdeling

2 kommentarer:

  1. Veldig fin veiledning! Men det legges opp til antiresorptiv behandling allerede ved T<-1,5. Medisinsk sett er det sikkert fornuftig, men T=-1,5 er vel per definisjon osteopeni. Og da får pas ikke Alendronat på blå resept(?). Mvh Anders G. Madsen, fastlege Nærbø.

    SvarSlett
    Svar
    1. Hei.
      Måtte innhente svar så det tok litt tid før jeg fikk svart deg. Håper det går bra.
      Tilbakemeldingen jeg har fått er:

      Felleskatalogen angir følgende som refusjonskrav for Alendronat:

      «Refusjonsberettiget bruk: Behandling av postmenopausal osteoporose. Behandling av etablert osteoporose hos menn.»

      Det stilles her ikke krav om DEXA-måling. LAVENERGIfraktur = klinisk osteoporose. Behandlingsveileder går således ikke på tvers av refusjonskravet om pasienten har hatt et slikt brudd selv om T-score er høyere enn -2,5. Dersom pasienten ikke har hatt brudd må derimot T-score være < -2,5 for kvinner. For menn må det egentlig søkes §3a om man ikke har hatt brudd da begrepet «etablert osteoporose» innbærer osteoporose + fraktur.

      (Brudd i lange rørknokler (armer og bein) og osteopeni på DXA = osteoporose dersom en er over 50 år. DXA målingen kan ofte være falsk negativ/bedre enn reell bentetthet pga sklerose i skjelettet. Spesielt gjelder dette rygg. Dette er ett velkjent problem. )

      Slett

Alle kommentarer blir sendt på epost til redaktøren før publisering. Det kan derfor ta litt tid før de viser i bloggen.